申請書類一覧
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保険証

健康保険被保険者証再交付願・滅失届

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記入見本
扶養

扶養家族等異動届

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記入見本

扶養認定申請書

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記入見本

後期高齢者医療制度移行に伴う削除届

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記入見本
慶弔

出産育児一時金請求書

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記入見本

出産手当金請求書

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記入見本

埋葬料(費)・家族埋葬料支給請求書

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記入見本
病気・ケガ

療養費・第二家族療養費支給申請書

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記入見本

療養費・第二家族療養費支給申請書(海外用)

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記入見本

傷病手当金請求書

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記入見本
 

1回目(初めての傷病の請求)の場合は、上記請求書に以下の書類の添付が必要となります。

 

・傷病手当金請求に伴う状況報告書

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・同意書

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高額医療費資金貸付申込書

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限度額適用認定申請書

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限度額適用・標準負担額減額認定申請書

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記入見本

食事療養標準負担額差額支給申請書

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記入見本

移送承認申請書(届)

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記入見本

移送費請求書

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記入見本

特定疾病療養受療証交付申請書

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記入見本

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

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記入見本
第三者行為

第三者の行為による傷病届(交通事故)

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記入見本

第三者の行為による傷病届(交通事故以外)

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記入見本

第三者の行為による傷病届(自損事故)

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記入見本
介護保険

介護保険適用除外(該当・非該当)届

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記入見本
退職

任意継続被保険者資格取得申請書

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記入見本

任意継続被保険者資格喪失届

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記入見本
人間ドック・脳ドック

人間ドック・脳ドック・乳がん検診補助金申込書兼請求依頼書(三菱重工健保契約健診機関用)

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記入見本

人間ドック・脳ドック補助金申請書・問診票
 (一般健診機関受診用)

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記入見本
乳がん検診

乳がん検診補助金申請書

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記入見本
インフルエンザ予防接種

インフルエンザ予防接種補助金申請書

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記入見本
施設利用補助

施設利用補助金申請書[宿泊施設用]

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記入見本

施設利用補助金申請書[スポーツ施設用]

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記入見本
ライフサポート倶楽部

ガイドブック購入申請書

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その他

健康保険 (被保険者・被扶養者) 氏名変更(訂正)届

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記入見本

健康保険 被保険者住所変更届

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記入見本

健康保険 被保険者証回収不能届

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記入見本

医療費助成制度該当届(新規・変更・終了)

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記入見本

健康保険資格証明書(事業所名記載)交付申請書

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記入見本
 

この証明書は建設業法の各種申請時に必要となる書類です。

「保険証の記号−番号」または「マイナンバー」にて申請できる届出があります。
マイナンバーでの申請を希望される方は、三菱重工健康保険組合までご連絡ください。
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