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立て替え払いをしたとき

 被保険者または被扶養者が、病気やケガをしたときは、保険証を提示して保険診療を受けるのが原則です。しかし、事情によってはそうはできない場合があります。たとえば、旅行先で急病になり、近くに健康保険を取扱う医療機関がなかったり、保険証を持っていなかったなどのような場合です。
 これらの場合は、本人がとりあえず医療費を全額支払い、あとで健康保険組合に請求をして現金で支払いを受けることになります。
 この方法はあくまで例外で、健康保険組合が現物給付を受けることがむずかしいと認めたとき、またはやむを得ないと認めた場合以外は支給されません。
 このような給付を「療養費(被扶養者の場合は第二家族療養費)」といいます。立て替え払いには、このほか入院・転院などの際の移送費、輸血の際の血液代、医師の指示によって柔道整復師やマッサージ師などの手当を受けた場合の代金などがあります。

立て替え払いをしたあとで払い戻しがあるもの

医療の理由と内容

払い戻し額

提出書類

やむを得ず保険医以外の医療機関にかかった場合

健康保険の給付の範囲内で査定された額の7割(小学校入学前は8割、70〜74歳は8割(平成23年3月31日までは9割)但し、現役並み所得者は7割)

「療養費支給申請書」に診療報酬明細書(医療機関記入)と領収書(原本)を添付

被保険者証が提出できなかった場合

上に同じ

上に同じ

輸血(生血)の血液代

輸血(生血)を受けるときの血液代としての基準料金の7割(小学校入学前は8割、70〜74歳は8割(平成23年3月31日までは9割)但し、現役並み所得者は7割)

「療養費支給申請書」に輸血証明書と領収書(原本)を添付

治療のためのギプス、コルセットなどをつくった場合

基準料金の7割(小学校入学前は8割、70〜74歳は8割(平成23年3月31日までは9割)但し、現役並み所得者は7割)

「療養費支給申請書」に保険医の証明書(意見書)と領収書(原本)を添付

はり、きゅう、マッサージ代

上に同じ

「療養費支給申請書」に保険医の同意書又は診断書と領収書(原本)を添付

海外で医療を受けた場合

国内の治療費を基準として算定された額の7割(小学校入学前は8割、70〜74歳は8割(平成23年3月31日までは9割)但し、現役並み所得者は7割)

「療養費支給申請書」に領収書(原本)並びに「診療内容明細書」「領収明細書」を添付

歩行困難な患者の入院や転医のときの移送費

最も経済的な経路により移送された費用を基準に算定された額

「移送承認届・移送費支給申請書」に医師の証明をもらい領収書(原本)を添付


申請書類はこちら

療養費・第二家族療養費支給申請書

PDF版
記入見本

診療内容明細書

PDF版

領収明細書

PDF版

移送承認申請書(届)

PDF版
記入見本

移送費請求書

PDF版
記入見本

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
プリントアウト後、必ず捺印の上提出してください。

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